加强医疗保障基金监管体制的研究

一、研究背景

中国特色社会主义进入新时代，我国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。人民生活需要日益广泛，不仅对物质文化生活提出了更高要求，而且对健康等方面的要求也日益增长，这不断推动医疗保障事业改革。在此背景下，群众的医疗保障需求日益增长与医保基金可持续性运行基础的脆弱性形成鲜明对比。

2020 年2 月25 日发布的《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》中要求，健全严密有力的基金监管机制，始终把维护基金安全作为首要任务，织密扎牢医保基金监管的制度笼子。《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》的指导思想是加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为。根据国务院在医保基金监管方面的最新文件要求与当前社会发展背景，结合实际，分析医保基金监管中存在的问题与原因，并给出相应的对策建议。

二、当前我国医保基金监管体制存在的问题与原因

（一）存在的问题

1.医保基金使用效率不高

我们目前的基金使用目标是“以收定支，略有结余”，以此为基础进行管理监督，同时对相应的医院实施预算定额方式的管理体制。尽管有一些医院可以达到“以收定支，略有结余”的发展目标，但有些医院比较担心自己医院的收入不稳定，这样就会想尽一切办法使自己的资金额度增加，如病人在医院看病时，按病情严重程度分开，病情较轻的患者也建议病人住院观察，在给予患者相应的药物时，尽可能增加自己的定额费用。相关医院总是运用此类方式会导致医疗保险资金更多的支出，降低医疗保险资金的利用率。

2.欺诈骗保行为普发且形式多样，基金监管形势严峻

近年来，受利益驱动，以各种手段骗取医保基金的情况依然较多，针对“欺诈骗保”形式多变问题、智能监管系统存在瓶颈，现有智能监管系统无法完全监测各种各样的欺诈骗保违规行为。如大量定点医院存在挂床住院、以“假借扶贫名义的体检、义诊”等方式收揽参保人员住院；减免费用诱导参保人住院；伪造医疗文书虚构住院信息；虚假宣传、低标准诱导住院；虚记、多记药品项目和数量；虚记、多记诊疗项目、耗材；违规使用医保卡、上传虚假结算信息；为非定点机构套刷医保卡；串换药品套刷医保卡、不少药店倒买倒卖药品；代刷医保个人账户购买非医疗物品等多种方式来骗取医保基金。

3.公立医疗机构过度医疗、基金浪费情况普遍存在且监管难

公立医疗机构传统机制未能根本改变，由于追求利润最大化，普遍养成了“以药养医”“以检查养医”的习惯，靠药品收入来补贴经费不足的运行机制依然没有从根本上得到解决。公立医疗机构处于相对垄断地位，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格，滥开药、大处方、过度检查、过度治疗、不合理收费等现象依然存在。然而公立医疗机构处于相对主导地位，医保基金的支出掌握在医生的一支笔上，这些不规范的医疗服务行为，处罚难度较大。

（二）原因分析

1.医保基金监管机制不健全

我国医保制度发展历史较短，基金监管体制机制不健全与能力不足等问题相互叠加，导致基金监管存在诸多问题。如医保行业协会建设与信用监管体制各地尚在进行试点阶段，没有成熟的方案与经验，很多工作尚停留在理论层面，没有付诸实施，医保行业协会建设的具体内容、医保行业信用监管体制的指标与模型都尚未完全建立，还在探索阶段。

2.医疗领域信息不对称

医疗领域专业性较强，长期存在信息不对称的问题，查实医疗服务领域欺诈骗保问题，难免会涉及医疗服务专业知识，而现有基金监管人员数量不足，医学药学专业知识不及医疗领域专业人员，信息不对称导致的基金监管问题较多。

3.基金监管能力建设薄弱

医保局作为刚成立不久的新单位，在人员队伍、专业水平、机构设置等方面较为薄弱，而医疗保障基金监管领域专业性较强，能力建设不足将直接导致医保基金监管缺乏效率与质量，目前的监管水平与实际工作需要存在较大差距。

三、完善医保基金监管体制的目标与基本原则

文章来源：《中国医疗器械信息》 网址: http://www.zgylqxxx.cn/qikandaodu/2021/0120/507.html